医生写千字申诉怒怼医保倒查:没做检查就是违规？是怎么回事！
医生千字申诉怒怼医保倒查：没做检查就是违规？到底怎么回事 这件事源自陕西一位临床医生的真实经历，在医护圈刷屏。 核心矛盾：医保事后倒查旧病历，部分普通保守治疗的住院患者没有感染四项化验单，直接判定医保违规，要扣款追责。医生写下千字申诉，质疑稽核“唯化验单论”，只看有没有检查单据，不顾当时实际诊疗场景。 一、先弄懂什么是感染四项 就是乙肝、丙肝、梅毒、艾滋筛查。 早年很多医院入院普遍全套筛查，用来防范院内交叉感染，保护医护人员。 新规之后医保明确：只有手术、穿刺等有创操作，才有医保报销检查指征；单纯吃药保守治疗，不需要常规筛查感染四项，主动检查就认定无指征过度检查，不予报销。 可倒查的时候出现反向难题： 一些老病历里面，患者既没有手术，也没有做感染四项。审核系统直接判定：缺少筛查记录、诊疗不合规，追回医保资金，责任落实到管床医生头上，医生要一份份写申诉申辩，有的医生上千份病历需要逐一申诉，工作量巨大。 现实当中三种不用查，但稽核容易误判违规的情形 1. 急诊危重抢救：病人生命垂危，优先救命，根本没时间抽血等化验结果。 2. 患者本人拒绝：反复沟通之后，家属因为经济原因或者个人意愿，坚决不同意这项检查，医生只能尊重患者选择。 3. 全程保守药物治疗：自始至终没有打针穿刺、没有手术，按照新规本就不需要该项筛查。 这些客观情况，纸质病历如果没有完整文字备注说明，事后稽核隔着时间回看，只看有没有化验单，就一律标记违规扣款。这就是医生申诉的导火索。 二、并不是反对医保监管，医生真正抗议什么 医生全都支持打击骗保、整治过度检查，守住医保救命钱。大家反感的不是监管，而是一刀切式的事后稽核、唯单据论。 1. 事后审核脱离现场。稽核人员不需要回到当时病房，只对着病历纸面审核，很难还原抢救、患者拒检这类特殊情况；只以有没有检查报告单作为判定标尺。 2. 追责下沉到个人。现在医保追责直接落到医生本人，扣款、记分、影响职称晋升。巨大压力之下催生反向防御性医疗。 如果医生为了规避被罚，不管需不需要，所有入院病人全都全套开齐检查单。虽然不会因为漏查被罚，但是多出的检验费要么消耗医保基金，要么转嫁到患者身上，普通人看病花销随之增加。这就是业内最担心的恶性循环。 3. 文书压力陡增。医生大量时间用来补病程记录、写申诉材料，挤占问诊治病的精力。想要免责，必须把所有特殊情形一字一句完整写进病历，对文书要求近乎苛刻。 三、客观分清两个误区 ❌误区1：医保不准一切入院筛查 不是。只要做手术、侵入式治疗，感染四项依旧合规，可以正常报销；只是普通保守治疗，不再允许医保买单全套筛查。自愿检查的，只能自费。 ❌误区2：只要没做检查就一定会被罚 并不是。只要病历当中清清楚楚写明当时客观原因：比如患者拒绝签字、急诊优先抢救、无有创操作不需要筛查，有完整文字记录，申诉成功概率更高。很多被罚病历，问题在于当时没有把特殊情况写进病程，事后拿不出书面依据申辩。 四、这件事折射行业普遍困境：两头收紧的医生 一边前面聊到的医疗事故判例，诊疗失误有可能追究刑事责任；另一边医保倒查日趋严格，病历稍有瑕疵就要经济处罚。 医生夹在中间：少做检查，害怕医保倒查被罚；多开检查，又变成过度医疗。临床决策越来越保守，优先自保，也就是防御性行医。 五、总结 这件争论的本质，不是医保不该监管，而是怎样平衡标准化稽核和临床现实的复杂性。 医保要管住基金浪费，临床又要应对千变万化的病人状况。现在各地也已经注意到此类争议，逐步优化稽核方式，不再单纯只看化验单，更加重视病程记录、接诊实际情景综合判定。 长远理想状态是：严厉打击主观恶意骗保；对于客观特殊情形，实事求是区分对待，既管好医保资金，也尽量减少防御性检查，减轻患者和医生双重负担。 特别
